Hiermit beantrage/n ich/wir:

Name
Organisation
Adresse
Postleitzahl
Ort
Telefon
Fax
E-Mail

                                 eine Drehgenehmigung

in folgender Klinik/Institut/Einrichtung:

Zeitpunkt der Aufnahme:

Datum:

-- TT.MM.JJ

Uhrzeit:

-- hh:mm

Anlass/Inhalt/Thema der Aufnahmen:

Ort der Ausstrahlung:

Sendetermin:

Anzahl der Fahrzeuge:

         Kennzeichen:

Drehgenehmigung erteilt: (Auszufüllen von der zuständigen Person im Universitätsklinikum Essen)

Ja

Nein

Essen, den___________________________                               Prof. Dr. mult. Eckhard Nagel

                                                                                                        - Ärztlicher Direktor -