Die perkutane Punktionstracheotomie auf der Intensivstation


Auf unserer Intensivstation werden pro Jahr ca. 80-100 Punktionstracheotomien durchgeführt. Dabei kommen entweder PercuTwist (Rüsch, Kernen, Germany) oder Blue Rhino (Cook, Mönchengladbach, Germany) zur Anwendung. Alle perkutanen Punktionstracheotomien (PTR) erfolgen standardisiert nach folgendem Prozedere (1).

 

Alle Patienten mit zu erwartender Langzeitbeatmung (z.B. ARDS, Pneumonie, Trauma), sowie Patienten mit Zustand nach mehreren erfolglosen Entwöhnungsversuchen (z.B. schwerste COPD, neurochirurgische Patienten), werden in der Regel innerhalb der ersten Woche (6,6 ± 4,2 Tage) punktionstracheotomiert.

 

Eine kürzlich publizierte Studie konnte zeigen, dass durch eine frühzeitige Punktionstracheotomie die Mortalität in einem Kollektiv um 50% gesenkt werden konnte (2). Außerdem konnten durch frühzeitige Tracheotomien die Rate an nosokomialen Pneumonien und der Aufenthalt auf der Intensivstation signifikant gesenkt werden.

 

Weitere Vorteile der PTR gegenüber einem translaryngealen Atemweg (gegenüber orotrachealer, bzw. nasotrachealer Intubation) :

  • Verminderung des Atemwegswiderstandes (kürzere Kanülen mit höherem Innendurchmesser) bei COPD Patienten

  • bessere Möglichkeit der Mundpflege

  • höherer Komfort für den Patienten durch verbesserte Tubustoleranz (geringere Sedierung notwendig)

  • oraler Kostaufbau möglich

  • bessere Mobilisierung

  • Komfortables schnelles Wechseln zwischen Sprechen und Beatmung (z.B. tagsüber Sprechaufsatz, nachts BIPAP oder CPAP/ATC)

 

 

 

Durchführung:

Benötigtes Material (Abb. rechts, am Beispiel PerkuTwist):

  • 1 Bronchoskop mit Videoturm

  • 1 Blue Rhino / 1 PerkuTwist Set

  • 3 Abdecktücher

  • Analgosedierung (z.B. Propofol / Fentanyl)

  • Muskelrelaxierung (z.B. Pancuronium)

  • 1 Stichskalpell

  • 1 Annaht

  • 1 gebogene Klemme

  • Notfallmedikamente

  • Intubationsbesteck

  • Defibrillator

 

Alle Tracheotomien werden bei uns am Patientenbett unter einer Allgemeinanästhesie mit Propofol/ Fentanyl/ Rocuronium durchgeführt. Während des Eingriffs werden die Patienten mit 100% Sauerstoff beatmet, ansonsten werden die vorherigen Einstellungen am Respirator beibehalten. Die arterielle Sauerstoffsättigung (Pulsoxymetrie), Herzfrequenz (EKG) und invasive arterielle Blutdruckmessung werden kontinuierlich gemessen.

Nach Reklination des Patientenkopfes (durch Unterpolsterung im Schulterbereich) erfolgt die Identifikation der Trachea mit Schildknorpel und Ringknorpel. (Abb. rechts)

Nach Hautdesinfektion und steriler Abdeckung wird der orotracheale Tubus unter bronchoskopischer Sicht bis in die Glottisebene zurückgezogen. Nach Fixierung der Trachea und Spannen der Haut zwischen Daumen und Zeigefinger der nicht führenden Hand erfolgt die Punktion der Luftröhre unter Diaphanoskopie durch den Operateur zwischen der 1. und 4. Trachealspange.

 

 

 

Die Punktion wird sowohl vom Bronchoskopeur als auch vom Operateur über den Videoturm überwacht. (Abb. links). Dieses Vorgehen ist unabhängig vom anschließend benutzten System.

 

 

 

 

Im Einzelnen werden nun die beiden Verfahren der bei uns durchgeführten PTR beschrieben:

 

1) Blue Rhino:

 

Nach der Punktion der Trachea wird ein Führungsdraht (Seldingertechnik) in Richtung Trachealbifurkation vorgeschoben (Abb. unten links) und anschließend die Punktionskanüle entfernt. Hiernach erfolgt mit einem Stichskalpell eine transkutane Erweiterung der Punktionsstelle um ca. 0,5 cm nach links und rechts. Jetzt erfolgt eine Aufweitung des Punktionskanals mittels eines Prädilatationsbougies, der über den Draht in die Trachea vorgeschoben wird. Nach Befeuchtung der hydrophilen Oberfläche des Blue Rhino Dilatators wird dieser ebenfalls über den noch liegenden Führungsdraht eingeführt und führt zur Dilatation des Tracheostomas. (Abb. unten mitte, rechts)

Gleichzeitig wird endoskopisch der Bougierungsvorgang überwacht und darauf geachtet, dass die Tracheahinterwand nicht verletzt wird. Nun wird die Trachealkanüle auf den entsprechenden großen Blue Rhino Dilatator gesteckt und zusammen mit dem Dilatator über den Führungsdraht eingeführt. (Abb. links)

 

 

Nach Platzierung der Trachealkanüle werden Dilatator und Führungsdraht herausgezogen. Hiernach erfolgt die Konnektion der Kanüle mit dem Beatmungssystem und die Lagekontrolle via Bronchoskop. (Abb. unten )

 

 

Zum Abschluss wird

noch einmal über den immer noch in der Glottisebene einliegenden Tubus tracheoskopiert. Hierbei interessiert vor allem die Unversehrtheit der Trachealhinterwand an der Rückseite der Punktionsstelle. Hierzu wird der Cuff der Trachealkanüle entblockt und das Bronchoskop bis zur Trachealbifurkation vorgeführt und langsam zurückgezogen.

 

 

 

 

 

Wegen der Gefahr der akzidentellen Dislokation der Trachealkanüle in den ersten Tagen nach PTR wird diese durch Nahtfixation gesichert. (Abb. rechts) Zur Abschlussdokumentation gehört außerdem eine Röntgen-Thorax Kontrolle zum Ausschluss von Pneumothoraces.

 

 

 

 

 

2) PercuTwist

 

Nach der Punktion der Trachea wird ebenfalls unter bronchoskopischer Kontrolle ein Führungsdraht in Seldingertechnik Richtung Bifurkation vorgeschoben und anschließend die Punktionskanüle entfernt (Abb. unten links, mitte). Hiernach erfolgt mit einem Stichskalpell eine transkutane Erweiterung der Punktionsstelle um ca. 0,5cm nach links und rechts. Nach Befeuchtung der hydrophilen Beschichtung des Schraubendilatators wird dieser unter leichtem Druck, in das prätracheale Gewebe eingeschraubt (Abb. unten rechts).

 

Zwischendurch wird immer wieder getestet, ob der Führungsdraht sich frei im Dilatator hin- und herbewegen lässt, um ein Abknicken des Drahtes mit nachfolgender Fehlbougierung zu vermeiden. Gleichzeitig wird endoskopisch der Eintritt der Schraube in die Trachea überwacht (Abb. oben rechts). Sobald deren Spitze die Tracheavorderwand durchstößt, wird nun mit leichtem Zug am Dilatator weiter geschraubt (um ein Zusammendrücken der Trachea und dadurch eine Verletzung der Tracheahinterwand durch den Dilatator zu vermeiden).

Sobald endoskopisch keine weitere Zunahme des Gewindedurchmessers des Schraubendilatators erkennbar ist, wird eine Trachealkanüle auf einen Führungsdilatator aufgesetzt und nach Herausschrauben des Dilatators über den Führungsdraht platziert. Hiernach erfolgt die Konnektion der Kanüle an das Beatmungssystem und die Lagekontrolle via Bronchoskop. Zum Abschluss wird noch einmal über den immer noch in der Glottisebene einliegenden Tubus tracheoskopiert. Hiernach schließt sich das oben beschriebene Prozedere wie bei Blue Rhino an.

 

 

 

 

 

 

Als Kontraindikation gelten:

  1. Patienten mit instabiler Halswirbelsäule, da hierbei eine Reklination des Kopfes unterlassen werden sollte.

  2. konventionell nicht zu intubierende Patienten (z.B. Patienten mit schwerem Gesichtsschädeltrauma, Patienten mit oropharyngealen Tumoren, da hier keine rasche Atemwegssicherung im Fall von akzidenteller Dekanülierung möglich ist. Diese Patienten werden der operativen Tracheotomie zugeführt (ca. 5 Patienten jährlich).

  3. Kinder und Jugendliche; aufgrund einer elastischen Trachea und derber prätrachealer Faszie hat man es bei diesem Patientenkollektiv mit sehr schwierigen Dilatationsverhältnissen zu tun. Daher sollte die PTR nur von sehr Erfahrenen durchgeführt werden und die Indikation zur offen chirurgischen Tracheotomie großzügig gestellt werden.

 

Ein zum Zeitpunkt der PTR für die Oxygenierung erforderlicher hoher PEEP (>10 mbar) oder eine hohe FiO2 bei schwerem Lungenversagen (z.B. ALI / ARDS) stellt bei unserem Patientenkollektiv im Gegensatz zu Empfehlungen anderer Autoren (3, 4, 5, 6) keine Kontraindikation dar. Die Oxygenierung wurde durch die PTR hierbei nicht nachhaltig beeinträchtigt (7) (Abb.1).

 

 

Abb. links: PaO2 /FIO2 -Ratio bei 25% der Patienten mit niedrigstem Oxygenierungsindex, die mit hohem (n=22, Viereck) oder niedrigem PEEP (n=29, Kreise) beatmet wurden. Baseline (offene Symbole), 1 h und 24 h nach PTR (geschlossene Symbole). Mittelwerte, Standardabweich

ung. * p <0.05 vs. Baseline.

 

Mögliche Komplikationen :

  • Pneumothorax (0,7%), Anlage einer Bülaudrainage war erforderlich

  • Asystolie (1,5%), CPR war kurzzeitig erforderlich

  • Verletzungen der Trachealhinterwand (0,8%) s.u.

  • Akzidentelle Dekanülierung (0,74%)

  • Stomainfektion (1,5%)

  • Hautemphysem (siehe Abb. rechts)

  • Blutungen:

    • moderate Blutungen traten zu 23,5% endotracheal und zu 28,7% extratracheal auf und konnten durch das Einführen der Trachealkanüle gestoppt werden.

    • 5,9 % der Blutungen konnten durch zusätzliche manuelle Kompression letztendlich zum Stillstand gebracht werden

    • bei einem Patienten mußte ein abberierendes Blutgefäß chirurgische unterbunden werden

 

 

 

 

 

 

Umgang mit Komplikationen:

 

1) Tracheaverletzungen

Trachealverletzungen (siehe Abb. links) können je nach Ausmaß für den Patienten lebensbedrohlich sein / werden. Als Therapie gilt das sofortige Stoppen von austretender Luft aus der Trachea in das umgebende Gewebe.

Perforationen der Tracheahinterwand gehören zu den gefürchteten Komplikationen der PTR. Die Inzidenz variiert hierbei zwischen 0,8 % bis zu 12,5% (1, 8).

Das Leitsymptom ist das Hautemphysem sowie, neben dem Pneumothorax, das Mediastinalemphysem und das Pneumoperikard. Neben der klinischen Diagnosestellung sollten eine Bronchoskopie und ein Thorax-CT zur Sichtung der Perforation und Beurteilung des Ausmaßes zur Planung des weiteren Procedere durchgeführt werden.

Bisher gilt die chirurgische Versorgung bei allen Trachealverletzungen als Methode der Wahl. Allerdings gibt es keine Untersuchung, die dieses Vorgehen mit einem konservativen Therapieansatz verglichen hätte (9, 10)

Wir konnten 5 Patienten mit Trachealverletzungen (durch Intubationstraumen im oberen Drittel, bzw. im mittleren Drittel nach PTR) durch konservative Therapie erfolgreich behandeln. Die Defekte wurden durch Endotrachealtuben oder Trachealkanülen unter endoskopischer Sicht überbrückt und der Cuff distal der Läsion geblockt (siehe Abb. rechts: weißer Pfeil: Cuff, schwarze Pfeile: Via falsa). Alle trachealen Defekte heilten bei diesen Patienten ohne weitere (chirurgische) Intervention aus. Des Weiteren konnten wir keine Trachealstenose oder Mediastinitis beobachten.

Die bisherigen Ergebnisse zeigen, dass man eine Trachealverletzung im oberen, bzw. mittleren Drittel primär konservativ behandeln kann, wenn der Defekt mittels künstlichem Atemweg überbrückt werden kann. Bei zusätzlicher Verletzung des Ösophagus oder anderer mediastinalen Organe, bzw. bei Trachealverletzungen unterhalb oder nahe der Carina bleibt die primäre chirurgische Versorgung weiterhin Mittel der Wahl, insbesondere bei beatmeten Patienten (11, 12)

 

 

 

Nachfolgend ist unser Behandlungsalgorithmus dargestellt:

 

 

 

 

 

 

 

2) Blutungen

 

Intra- bzw. extratracheale Blutungen treten nahezu bei jeder PTR auf. Allerdings müssen bei den Blutungskomplikationen die sogenannten harmlosen bis mittelschweren Blutungen (97%) von den klinisch relevanten Blutungen (2,9%) unterschieden werden. Fast alle intra- und extratracheale Blutungen konnten durch Einführen der Trachealkanüle gestoppt werden. Die Trachealkanüle wirkt offenbar durch Kompression blutstillend. Bei der Blutung eines Patienten musste eine Schilddrüsenvene chirurgisch unterbunden werden. Bei zwei weiteren Patienten sistierte die Blutungen, bei vorbestehender Störung des Gerinnungssystems, nach Kompression und lokaler Applikation von Fibrinkleber innerhalb von 2 Tagen.

 

Diese und andere Erfahrungen zeigen, dass klinisch relevante Blutungen bei PTR, selbst bei Patienten mit Thrombozytopenie, selten vorkommen (1, 12). Deshalb stellt eine Thrombozytopenie oder eine medizinisch notwendige Heparinisierung bei unserem Patientenkollektiv keine Kontraindikation für eine PTR dar.

 

 

 

 

 

 

 

Literatur:

  1. Beiderlinden M., Walz M., Sander A., Groeben H., Peters J. (2002): Complications of bronchoscopically guided percutaneous dilational tracheostomy: beyond the learning curve. Intensive Care Med 28: 59-62

  2. Rumback MJ., Newton M., Truncale T., Schwartz SW., Adams WA., Hazard BH. (2004): A prospective, randomized, study comparing early percutaneous dilational tracheotomy to prolonged translaryngeal intubation (delayed) tracheotomy in critically ill medical patients. Crit Care Med 32: 1689-1694

  3. Massick D., Powell D., Price P., Chang S., Squires G., Forrest A., Young D. (2000): Quantification of the learning curve for percutaneous dilational tracheotomy. Laryngoscope 110: 222-228

  4. Massick D., Yao S., Powell D., Griesen D., Hobgoo T., Allen J., Schuller D. (2001): Bedside tracheotomy in the intensive care unti: a prospective e randomized trial comparing open surgical tracheostomy with endoscopically guided percutaneous dilational tracheotomy. Laryngoscope 111: 494-500

  5. Van Heuren L., Mastboom W., Scheren C., Brink, P., Ramsay, G. (2001): Comparative clinical trial of progressive dilational and forceps dilational tracheostomy. Intensive Care Med 27: 292-295

  6. Freeman B., Isabella K., Cobb J., Boyle W., Schmieg R., Kolleff M., Lin Natatia S., Thompson E., Buchman T. (2001): A prospective, randomized study comparing percutaneous with surgical tracheostomy in critically ill patients. Crit Care Med 29: 926-930

  7. Beiderlinden M., Groeben H., Peters J. (2003): Safety of percutaneous dilational tracheostomy in patinets ventilated with high positive end-expiratory pressure (PEEP). Intensive Care Med 29: 944-948

  8. Freeman B., Isabella K., Lin N., Buchman G. (2000): A meta-analysis of prospective trials comparing percutaneous and surgical tracheostomy in randomized trial comparing open surgical tracheostomy with endoscopically guided percutaneous dilational tracheostomy. Laryngoscope 111: 494-500

  9. Weissberg D., Utkin V. (1991): Airway trauma: tracheobronchial trauma. In: Webb WR, Besson A (eds). Thoracic Surgery: Surgical Management of Chest Injuries. St. Louis ; Mosby Year Book 392-396

  10. Marty-Ane C., Picard E., Jonquet O., H., M. (1995): Membraneous tracheal rupture after endotracheal intubation. Ann Thorac Surg 60: 1367-1371

  11. Beiderlinden M., Adamzik M, Peters J (2005): Conservative treatment of tracheal injuries . Anesth Analg 100: 210-214

  12. Kluge S., Meyer A., Kuhnetl P., Baumann HJ., Kreyan G, (2004): Percutaneous tracheostomy is safe in patients with severe thrombocytopenia. Chest 126, 547-551 critically ill patients. Chest 118: 1412-1418